Dolor nociplástico: cuando los estudios dan bien, pero el dolor persiste
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Cefaleas, rigidez, colon irritable, contracturas musculares, bruxismo, cistitis intersticial, dolor crónico general, fatiga, cansancio, insomnio y hasta depresión o ansiedad son algunos de los síntomas con que las personas llegan a la consulta médica, mostrando muy afectada su calidad de vida. Sin embargo, los estudios de diagnóstico tradicionales, incluyendo resonancia magnética, no reflejan lesiones ni ninguna enfermedad orgánica definida y el diagnóstico suele ser un verdadero desafío para la medicina.
Se considera que, en muchos de estos casos, el origen de estas dolencias es el llamado ‘dolor nociplástico’, un concepto relativamente reciente, introducido a fines de 2017 por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), que lo define como aquel que surge de un procesamiento incorrecto y de sensación de dolor frente a estímulos que normalmente no lo producirían ante la ausencia de una infección o injuria.
"Hasta ese entonces, los mecanismos del dolor considerados eran dos: por un lado, el dolor nociceptivo, que es el dolor protector, que ocurre cuando se tiene una herida, una lastimadura o una fractura, y que nos avisa que no accionemos sobre esa parte del cuerpo que está lesionada porque puede empeorar. Luego, estaba el dolor neuropático, que se genera cuando las conexiones del sistema nervioso están dañadas, y para el que existen criterios diagnósticos neurológicos que lo acreditan", explicó el Prof. Dr. Roberto Rey, Jefe de Neurología del Sanatorio Finochietto de Buenos Aires y Director de la Diplomatura en Electromiografía de la Universidad de Buenos Aires (UBA).
"Ahora, en el dolor nociplástico, lo que ocurre es la persistencia de un dolor crónico e incapacitante en el tiempo sin que haya ningún daño identificable es como que la alarma de una casa estuviera mal calibrada y se activara equivocadamente por nada", agregó el Dr. Rey.
Semana del dolor
Este es uno de los temas que serán abordados por expertos durante el ‘Summit de Dolor Híbrido’, que se realizará en Buenos Aires el 19 de mayo, convocado por Upjohn división de Pfizer, en el marco de la Semana del Dolor, que se conmemora del 5 al 12 de mayo.
De acuerdo con investigaciones recientes, la perpetuación del dolor nociplástico está relacionada con factores psicosociales que contribuyen a que se produzcan cambios plásticos en las neuronas. Es una condición para cuyo origen se han identificado factores genéticos asociados, pero también con un componente psicológico relevante, muchas veces relacionado con historias personales o incluso con antecedentes de relaciones violentas o de abusos.
"El corazón contiene un sistema nervioso intrínseco que exhibe funciones de memoria tanto a corto como a largo plazo. El sistema nervioso intrínseco del corazón consta de aproximadamente 40.000 neuronas llamadas neuritas sensoriales que transmiten información al cerebro. Estudios anteriores han relacionado las emociones negativas, como la depresión, la ansiedad y la ira, con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca. Debido a que estas emociones tienden a superponerse y coexistir, ha sido difícil asignar una importancia relativa a cualquiera de ellas", sostuvo el Dr. Nicolás Renna, médico cardiólogo, presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), quien participará como orador en la ‘Cumbre Regional en manejo del Riesgo Cardiovascular’, que se llevará a cabo en la ciudad de Medellín en Colombia, Summit también organizado por Upjohn división de Pfizer.
"Hay una entidad que se denomina ‘síndrome del corazón roto’ en la cual una emoción muy terrible, como puede ser la muerte de un ser querido, una mudanza o la pérdida laboral, puede liberar a nivel químico una cantidad exagerada de catecolaminas, hormona ligada al estrés, como la adrenalina, y producir una miocardiopatía, que puede manifestarse exactamente igual que una insuficiencia cardíaca o que un infarto. Esto habla de la conexión entre el corazón y el cerebro más allá de los receptores. Por otro lado, los dolores crónicos vinculados al estrés, las frustraciones y las emociones pueden provocar dolor de pecho, sin que haya una dolencia cardíaca", aseveró el Dr. Renna.
Los temores de los pacientes con dolor nociplástico
Algunos pacientes con dolor nociplástico suelen experimentar, además, temor frente a la posibilidad de una enfermedad grave tal como un tumor. Son personas que llevan años con dolor e ideación de que tienen una enfermedad terminal, aunque no cuenten con ninguna evidencia de ello; lo que se produce es un pensamiento desadaptativo, que causa mucho sufrimiento.
"Se da una suerte de círculo vicioso, porque los pacientes con dolor nociplástico piensan o manifiestan cierta sintomatología que afecta su vida cotidiana y abandonan muchos hábitos saludables como salir a caminar, hacer ejercicio, comer sano o integrarse socialmente; abandonan hasta la medicación o se sobre medican irresponsablemente dando lugar al desarrollo de una patología cardiovascular convencional, ahí sí con posibilidad real de un infarto", indicó el Dr. Renna.
Respecto de la detección y diagnóstico de este tipo de dolor, el Dr. Santiago Guaycochea, experto en medicina del dolor, Presidente de la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED), quien también participa como orador del Summit de Dolor organizado por Upjohn división de Pfizer, refirió que "generalmente el dolor nociplástico se diagnostica en pacientes cuyos estudios dan bien, pero siguen sintiendo dolor. A algunos médicos les cuesta reconocerlo porque es una entidad médica muy nueva, por lo que todavía existe un nivel elevado de subregistro; se diagnostica con la clínica, más que con estudios".
"Una evaluación clínica exhaustiva es imprescindible, porque sirve para descartar alteraciones físicas que pudieran generar este dolor, generando un dolor excesivo; un ruido o hasta una caricia pueden generar dolor", detalló el Dr. Rey.
Abordaje terapéutico
Dentro del abordaje terapéutico para este tipo de dolor, se incluye la terapia física, la psicoterapia y también el tratamiento farmacológico. En conjunto, se apunta a que el paciente no abandone sus actividades socio-afectivas, educativas o laborales. El tratamiento físico consiste en la práctica de alguna actividad de forma suave y paulatina, como aqua gym, estiramiento o rehabilitación postural. En tanto, para el tratamiento psicológico se utiliza muy frecuentemente la terapia cognitivo conductual. Entre los recursos farmacológicos existentes que inhiben la hiperexcitabilidad neuronal, está la pregabalina y determinadas drogas destinadas a aumentar la serotonina y la noradrenalina en el cerebro, como los antidepresivos.
"El tratamiento debe ser interdisciplinario para lograr mejores resultados. Deben prevenirse las consecuencias a largo plazo de este dolor crónico, como las ‘neblinas mentales’, trastornos mentales o las fallas en el trabajo. Como banderas rojas de alerta que permitirían sospechar la presencia de dolor nociplástico, se pueden identificar: situaciones en las que el dolor no es siempre en el mismo lugar, ausencia de fiebre (que podría significar una infección o enfermedad reumatológica) y exacerbación del mismo ante situaciones emocionales conflictivas. Hoy sabemos que es difícil de diagnosticar porque no existe un ‘dolorímetro’, porque el dolor es muy individual y subjetivo", advirtió el Dr. Guaycochea.
"Es importante explicarles a los pacientes de qué se trata, para que tengan paciencia con sus síntomas y con su tratamiento. Generalmente, los tranquiliza escuchar que lo que les ocurre es que tienen una percepción errónea de los estímulos. Antes se decía, de forma casi peyorativa, que eso que sentían era psiquiátrico, ahora sabemos que es dolor nociplástico", subrayó el Dr. Rey.
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"Lo más importante es que, así como aprendimos sobre esta nueva clasificación de los mecanismos del dolor, tenemos que entender que debe existir una interacción entre las especialidades médicas, porque -claramente- a medida que vamos avanzando en la profesión nos damos cuenta de la importancia de la integración. Así, por ejemplo, en una patología que era puramente cardíaca, hoy se sabe que hay otros componentes como la diabetes, cuestiones nutricionales o psicológicas, entre otras; entonces, la forma de abordarla debe tener una nueva perspectiva interdisciplinaria, no sólo incluir a varios especialistas, sino que trabajemos interrelacionados para beneficio de los pacientes", concluyó el Dr. Renna.