Programa Médico Obligatorio, ¿qué obligaciones tienen las obras sociales frente a los pacientes?

Las obras sociales y las empresas de medicina prepaga son entidades que tienen como principal objetivo ofrecer servicios de salud a sus afiliados o clientes. Todas ellas tienen la obligación de cumplir con una serie de prestaciones básicas, establecidas desde el Ministerio de Salud.

Bajo la órbita de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), el Programa Médico Obligatorio (PMO) establece cuáles son esas prestaciones que las entidades de servicios sanitarios están forzados a ofrecer y cumplir; nació en abril de 2002, bajo la resolución del Ministerio de Salud en un contexto de crisis económica, con fuerte impacto en el empleo y a nivel social, lo cual generó una crisis sanitaria poblacional. El programa, entonces, apareció para cumplir con una lógica de estandarización de un programa que determina los alcances y deberes de las obras sociales.

Es frecuente que se presenten situaciones de enfrentamiento entre los usuarios y prestadores para definir qué es lo que corresponde en cada caso. En muchas ocasiones, el desconocimiento es la diferencia para obtener un buen resultado.

El PMO es un conjunto de prestaciones básicas que todas las Obras Sociales y Prepagas deben cubrir, de manera obligatoria, sin importar cuál sea el tipo de plan que posea el beneficiario. No existe ningún concepto de "Plan Premium" que habilite de manera extraordinaria estas prestaciones.

Las consultas, métodos diagnósticos, medicaciones y terapias de rehabilitación incluidas en el PMO son variadas con distintos enfoques diferenciando grupos etarios y circunstancias. que es importante conocer para saber lo que corresponde en cada caso.El PMO incluye el Plan Materno Infantil, a través de este se plantea dar cobertura completa al embarazo, al parto y al recién nacido durante el primer mes de vida. Además otorga derechos al recién nacido y hasta cumplir el primer año de vida que incluye realización de estudios perinatológicos, programas de prevención de cánceres femeninos; y consultas y estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio.

A nivel de lo que se considera Atención Secundaria, el PMO obliga a los Agentes del Seguro de Salud a brindar atención por todas las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional a todos los grupos etarios. Estas especialidades son:

Anatomía Patológica · Anestesiología · Cardiología · Cirugía cardiovascular · Cirugía de cabeza y cuello · Cirugía general · Cirugía infantil · Cirugía plástica reparadora · Cirugía de tórax · Clínica médica · Dermatología · Diagnóstico por imágenes: Radiología, tomografía computada, resonancia magnética y ecografía. · Endocrinología · Infectología · Fisiatría (medicina física y rehabilitación) · Gastroenterología · Geriatría · Ginecología · Hematología · Hemoterapia · Medicina familiar y General · Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento · Nefrología · Neonatología · Neumonología · Neurología · Nutrición · Obstetricia · Oftalmología · Oncología · Ortopedia y traumatología · Otorrinolaringología · Pediatría · Psiquiatría · Reumatología · Terapia intensiva · Urología

Estas especialidades están obligadas a brindar la posibilidad de consulta, tanto en forma ambulatoria como en un período de internación. Además, asegura la consulta de urgencia a domicilio y en el caso de los mayores de 65 años que presenten dificultades para la deambulación se indica la consulta en domicilio. Este último concepto es extensivo para los pacientes con imposibilidad para el desplazamiento de otros grupos etarios a través de un proceso de autorización por auditoría.

A nivel de internación se asegura el 100% de cobertura todas sus modalidades. Esto incluye tanto a nivel hospitalaria como domiciliaria, según corresponda. El plazo de internación y cobertura es ilimitado siempre y cuando exista la indicación médica que lo respalde.

En lo que respecta a Salud Mental, las prestaciones cubiertas son la atención ambulatoria hasta 30 visitas por año calendario, no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales. Esto incluye las modalidades de entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnóstico.Para rehabilitación se incluyen prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicascorrespondiendo 25 sesiones anuales a excepción de pacientes con Certificado Único de Discapacidad quienes no tienen un límite .

Las obligaciones a cubrir a nivel odontológico incluyen consultas programadas y de urgencias (sin turno previo), diagnóstico y plan de tratamiento. Dentro de los planes de tratamientos, están cubiertos los de obturación de amalgama, obturación con tornillo en conducto, obturación resina autocurado, tratamientos endodónticos, terapias fluoradas, control de placa bacteriana, tratamiento de gingivitis, tratamiento de enfermedad periodontal, radiografías, extracciones, reimplantes, biopsias, incisión y drenaje de abscesos, entre otros.

Por último, los medicamentos resultan un punto controversial, ya se modifica el criterio de cobertura cuando se considera a una patología como crónica. Según el PMO todos los medicamentos ambulatorios deben tener una cobertura de 40%, elevándose a 70% cuando se refiere a enfermedades crónicas, tales como: hipertensión arterial, diabetes, etc. La cobertura alcanza el 100 % cuando se refiere a enfermedades oncológicas y medicación correspondiente a un período de internación.