Una prepaga deberá indemnizar a un hombre por negarle un cambio de plan

La Cámara Civil y Comercial Federal obligó a una empresa de medicina prepaga a cambiar el plan de salud solicitado por un afiliado y a abonarle casi $150.000 por los gastos en los que incurrió, ya que como consecuencia de esa negativa, el hombre debió solventar estudios muy costosos con dinero de su propio bolsillo.

La firma sostuvo que no está obligada a asegurar el derecho a la salud, porque se trata de una sociedad anónima que no ha asumido tal obligación bajo ningún concepto. Adujo que es el Estado Nacional quien ostenta, en general, el carácter de garante de la salud de la población.

Además, invocó que no está obligada a cubrir una prestación médica más allá de lo convenido y remarcó que la negativa al cambio de plan constituye un acto discrecional ejercido en forma razonable.

El juez de primera instancia había hecho lugar al la demanda contra Omint, pero esta fue apelada por la empresa.

Fallo provisto por Erreius.com

Argumentos de los jueces

Al analizar el caso "W.,D. c/ Omint S.A. de servicios s/ incumplimiento de prestación de obra social/med. prepaga", los camaristas de la sala I, Alfredo Silverio Gusman, Guillermo Antelo y Fernando Uriarte,  señalaron que "la jurisprudencia del Alto Tribunal reconoce que la obligación del Estado Nacional de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas lo es sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento -en cuanto aquí interesa- las entidades de la llamada medicina prepaga".

En base a ese estándar, la mencionada ajenidad respecto de la salud de los solicitantes no resultaba un argumento atendible ya que la prestación de servicios de salud es la actividad comercial a la que se dedica.

En cuanto al caso concreto, destacaron que "no se trata de obligar a la demandada a asumir una prestación médica no convenida contractualmente, sino de dirimir si su negativa a encuadrar a los actores en un plan superador al que tenían contratado fue legítima".

Al respecto, enfatizaron que el juez de primera instancia examinó la cláusula 4.3 del Reglamento de Servicios, que es parte integrante del contrato que vincula a la empresa demandada con sus afiliados, la cual establece que aquellos pueden manifestar sus intenciones de cambio de plan una vez al año entre el 1 y el 20 de abril.

De acuerdo a la Corte Suprema, el régimen de defensa del consumidor es plenamente aplicable al contrato de medicina prepaga, lo que determina que la interpretación de las cláusulas y prerrogativas insertas en el contrato o reglamento deberá efectuarse con arreglo a los principios de la Ley 24.240.

A ello se le suma que, estando en juego el derecho a la salud de las personas, la denegatoria al cambio de plan formulada por Omint no puede configurar un abuso de derecho.

Y remarcaron que la empresa no brindó ninguna razón atendible que justifique la negativa a la mayor cobertura requerida, lo que obligó a sus afiliados a solventar el costo de tratamientos que hubiesen estado cubiertos si se avalaba el cambio de plan.

El vínculo de los afiliados y las prepagas está regido por la Ley de Defensa del Consumidor

Contra el aumento de cuotas

La diputada nacional por la ciudad de Buenos Aires, Gisela Marziotta, presentó un proyecto de ley para que las cuotas de los planes de prestaciones de servicios de medicina prepaga tengan un descuento del 50% por el tiempo que dure la cuarentena debido a la emergencia sanitaria y plantea que sea de carácter retroactivo al inicio del Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio (ASPO) que comenzó el 20 de marzo.

"El objetivo es que el esfuerzo sea compartido entre usuarios y usuarias, por un lado, y las empresas de medicina prepaga por el otro, para alcanzar una salida solidaria a la crisis económica ocasionada por la pandemia del Covid-19".

Además, el texto propone suspender la rescisión por falta de pago de los contratos de prestación de servicios de medicina prepaga en los casos en que el usuario acredite que por su condición de monotributista, autónomo o desempleado no ha percibido ingresos propios de ningún tipo durante la vigencia del ASPO.

"Este proyecto busca llevar alivio a vastos sectores que durante esta crisis han percibido menos ingresos y adquiere importancia mayor para los residentes de la ciudad de Buenos Aires donde, según datos de la UCA, el 41% tiene como cobertura médica algún plan de medicina prepaga", precisó Marziotta.

La iniciativa subraya que desde el inicio del ASPO las prepagas brindan muy pocas prestaciones médicas que no estén vinculadas al COVID-19 o se limitan a casos de urgencia, y remarca que en muchos casos "se dan turnos para consultas que terminan siendo cancelados o reprogramados".