Confirman cautelar que impide a una prepaga aumentar la cuota de un afiliado por cumplir 61 años

La Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo y Tributario porteña confirmó una medida cautelar que impide a una empresa de medicina prepaga aumentarle la cuota a un afiliado que había cumplido 61 años, a pesar de que esta situación se había contemplado al momento de firmar el contrato de adhesión.

En este caso, un afiliado a Swiss Medical denunció a la firma ante la Dirección de Defensa y  Protección del Consumidor porteña por un incremento de un 47,66% de la cuota, basado en que había cumplido los 61 años de edad.

El organismo dictó una disposición en la que ordenó a la empresa abstenerse de realizar cualquier medida que implicara alterar el monto abonado por el denunciante hasta diciembre de 2011.

Para así decidir, el ente porteño consideró que se encontraban acreditados la existencia de una relación de consumo, el aumento de la cuota y la falta de facultades de la prestadora de disponer incrementos por razones etarias, particularmente porque el artículo 12 de la ley 26682 permitía subas sólo con respecto a aquellos afiliados que cumplieran 65 años y no tuvieran más de diez años de antigüedad en la empresa.

Swiss Medical recurrió la disposición y sostuvo que el denunciante no podía alegar que desconocía que se le aumentaría el precio de la cuota al cumplir 61 años, puesto que dicho incremento estaba previsto expresamente en el contrato que había suscripto.

Puntualizó, además, que la ubicación de los afiliados en una franja etaria constituye el pilar del sistema, basado en la contribución solidaria de los más sanos en favor de los más enfermos.

Más adelante argumentó que, en tanto la Superintendencia de Servicios de Salud no habría dictado el marco regulatorio previsto en el artículo 12 del decreto 1993/2011, devenían inoperativas y ninguna obligación podía serle exigida a la empresa en tal concepto.

Los jueces Esteban Centanaro, Gabriela Seijas y Hugo Zuleta señalaron que la Ley de Defensa del Consumidor “tiene por objeto la defensa del consumidor o usuario, entendiéndose por tal a toda persona física o jurídica que adquiere o utiliza bienes o servicios en forma gratuita u onerosa como destinatario final, en beneficio propio o de su grupo familiar o social. Queda comprendida la adquisición de derechos en tiempos compartidos, clubes de campo, cementerios privados y figuras afines. Se considera asimismo consumidor o usuario a quien, sin ser parte de una relación de  consumo, como consecuencia o en ocasión de ella adquiere o utiliza bienes o servicios como destinatario final, en beneficio propio o de su grupo familiar o social, y a quien de cualquier manera está expuesto a una relación de consumo".

En tanto, el artículo 17 de la ley 26.682, que regula a las empresas de medicina prepaga, dispone que "la Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”.

Luego agrega que “los sujetos comprendidos en el artículo 10 de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres veces entre el precio de la primera y la última franja etaria".

A su vez, el decreto 1993/2011, reglamentario de la antedicha ley, prevé en el artículo 17 que "a diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema. Una vez ingresado al sistema, la cuota sólo podrá modificarse por los aumentos expresamente autorizados, con excepción del régimen establecido para aquellos que alcancen los 65 años de edad y que no cuenten con 10 años de antigüedad continua en la misma entidad comprendida en los alcances de esta reglamentación.

La relación de precio entre la primer franja etaria y la última no puede presentar una variación de más de tres veces, siendo que la primera franja será la menos onerosa y la última la más onerosa”.

“De las disposiciones transcriptas se advierte que no solamente los derechos a la salud y del consumidor -comprometidos en el caso- se encuentran tutelados en la Constitución Nacional y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sino que específicamente el decreto reglamentario 1993/2011 prevé que la diferenciación de la cuota por grupo etario sólo puede fijarse al momento del ingreso del usuario al sistema, encontrándose permitido el aumento por edad de los usuarios ya afiliados sólo cuando estos cumplan los 65 años de edad y no reúnan diez años continuos de antigüedad en la empresa”, explicaron los jueces.

En ese punto, indicaron que “el argumento sobre la supuesta inoperatividad de los artículos 17 de la ley 26682 y 12 del decreto 1993/2011, debido a que la Superintendencia de Servicios de Salud no habría dictado el necesario marco regula torio para ponerlos en vigor, debe ser desechado. En ningún momento precisa la recurrente qué tipo de reglamentación adicional sería necesaria para que las citadas normas puedan ser efectivamente aplicadas”.

Y agregaron que la Corte Suprema de Justicia dijo que "una norma es operativa cuando está dirigida a una situación de la realidad en la que puede operar inmediatamente, sin necesidad de instituciones que deba establecer el Congreso". Así pues, nada obsta a que, incluso sin el mentado marco regulatorio expedido por la Superintendencia de Servicios de Salud, las disposiciones atinentes a la diferenciación de cuotas por franja etaria sean plenamente aplicables.

En lo concerniente al requisito de peligro en la demora (aspecto fundamental para que se de procedencia al pedido de medidas cautelares), consideraron que debía tenérselo por configurado ya que se encontraba "involucrado el derecho a la salud del denunciante, máxime teniendo en cuenta que, por su edad, resulta, en principio, especialmente necesario contar con cobertura médica y especialmente difícil acceder a otro régimen de cobertura de similares características".

Fallo provisto por elDial.com

El director del suplemento de Defensa del Usuario y del Consumidor, y de la Regulación de Servicios Públicos de eldial.com, Flavio Lowenrosen, destaca que “el abuso es evidente en cuanto el usuario está en una situación de cautividad ante la empresa de medicina prepaga, la cual se ahonda cuando ya alcanza una edad determinada, esto, por ejemplo, en orden a que:

- No puede incorporarse a otros servicios por una cuestión de edad.

- Tiene, usualmente, dolencias o enfermedades preexistentes.

- Es atendido por un médico de cabecera que conoce su situación de salud.

- En ocasiones tiene tratamientos en ejecución”.