Reclamos comunes a prepagas y obras sociales: ¿qué hacer si no brindan cobertura?

Es importante que los afiliados a obras sociales o prepagas sepan que tienen derecho a presentar un reclamo e incluso denunciar a la empresa si no actúa de manera adecuada. Y estos deben realizarse ante la Superintendencia de Salud, el organismo responsable de regular y supervisar su funcionamiento.

¿En qué situaciones corresponde presentar un reclamo o una denuncia en una obra social o en una prepaga?

Antes de realizar un reclamo o denuncia, es importante conocer en qué casos corresponde hacerlo. Los afiliados pueden presentar un reclamo ante su obra social o prepaga si se encuentran en alguna de las siguientes situaciones.

Ninguna obra social o prepaga puede negar la afiliación a una persona por motivos de edad, género, enfermedades preexistentes, embarazo u otras circunstancias. Sin embargo, está permitido aplicar módulos adicionales.

No podés darte de baja

Los clientes deben poder solicitar la baja del servicio de manera ágil, con un mínimo de 30 días de anticipación. En caso de problemas relacionados con aportes, se deberá evaluar la situación, ya que podría involucrar al empleador o a algún organismo externo.

Problemas con los aportes

Para resolver este tipo de inconvenientes, el cliente deberá comunicarse con la Superintendencia de Salud.

No brindan cobertura

Todas las prepagas y obras sociales están obligadas a brindar, como mínimo, lo estipulado en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Existen diversos motivos por los cuales los afiliados pueden iniciar un reclamo, siendo los siguientes algunos de los más comunes, aunque no los únicos.

Para otras dudas o consultas sobre cualquier situación, pueden comunicarse telefónicamente al 0800-222-SALUD (72583).

¿Cómo realizar un reclamo o denuncia a una prepaga u obra social?

Si la situación requiere presentar un reclamo o denuncia, se debe proceder de la siguiente manera:

El proceso comienza presentando la queja o reclamo ante la entidad de salud correspondiente mediante el formulario A, que la empresa está obligada a proporcionar.

Este formulario debe estar acompañado por la documentación adicional requerida. Como constancia, el cliente recibirá una copia sellada de la presentación.

La entidad de salud deberá brindar una respuesta en un plazo de 10 a 20 días hábiles, la cual puede ser favorable o no. Es importante destacar que, en casos de emergencia médica, la situación debe ser atendida de forma inmediata.

Si la respuesta de la entidad de salud no es satisfactoria, el reclamo puede ser elevado a la Superintendencia de Servicios de Salud dentro de los 10 días hábiles posteriores.

Si después de presentar un reclamo ante la prepaga u obra social este es rechazado, se debe informar a la Superintendencia, acompañando simultáneamente las pruebas relacionadas tanto con el reclamo inicial como con la respuesta negativa del proveedor de servicios.

El reclamo debe ser presentado personalmente por el titular del servicio en una de las sedes de la empresa correspondiente. Si el titular no puede asistir por algún impedimento, puede hacerlo un miembro habilitado del grupo familiar.

Si la denuncia se eleva a la Superintendencia de Salud, se puede realizar de tres maneras:

• Personalmente
• De manera online, ingresando en Trámites a Distancia en MiArgentina
• Por correo postal: Av. Pdte. Roque Sáenz Peña 530 – CABA – C1035AAN.

¿Qué documentación debo presentar?

Para completar el trámite, se deben presentar los siguientes documentos:

• Formulario A (si el trámite se realiza en la obra social o prepaga, que proporcionarán el formulario)
• Formulario B (si el trámite se realiza en la Superintendencia de Salud)
• DNI (original y fotocopia) del titular
• Carnet de obra social o prepaga (original y fotocopia)
• Fotocopia de CUIT o CUIL
•  Fotocopia del último recibo de haberes (si aplica)