Qué son los copagos de las obras sociales y qué hacer si me los reclaman
Algunos profesionales de la salud comenzaron a cobrar copagos a sus pacientes. Ante esta situación, muchos afiliados de obras sociales se preguntan de qué se tratan los copagos y qué hacer si se lo reclaman.
Desde iProfesional te contamos todo lo que tenés que saber sobre los copagos de las obras sociales.
¿Qué son los copagos?
Los usuarios de prepagas u obras sociales pueden encontrarse con un cargo extra al recibir una prestación médica, más allá de lo que cubre su plan. Este monto adicional se denomina copago y es definido por cada prestador, sin depender de los acuerdos con las empresas de medicina, prepaga o las obras sociales.
El copago se calcula como un porcentaje del costo total de la atención médica. Este porcentaje varía según dos factores:
- El plan de cobertura que tenga el usuario: Los planes más económicos suelen tener copagos más altos
- El tipo de prestación que se reciba: Algunas prestaciones, como las de alta complejidad, pueden tener copagos más altos que otras
Es importante recordar que el copago no está incluido en la cuota mensual que se paga por la prepaga o la obra social. Se trata de un cargo adicional que se debe abonar al momento de recibir la prestación.
El copago puede ser un obstáculo para el acceso a la salud. Por eso, es fundamental que los usuarios se informen sobre los copagos que implica su plan de cobertura y que elijan un plan que se ajuste a sus necesidades y posibilidades.
En octubre de 2023, se introdujo el "honorario médico ético mínimo", un cargo adicional que supera los $6.000 para afiliados a obras sociales y prepagas. Impulsada por más de 30 asociaciones médicas del país, esta medida generó controversia por ser una decisión unilateral sin el aval completo del sistema de salud.
La implementación de copagos se debe a la incompatibilidad de las dos lógicas que rigen el sistema de salud de gestión privada.
Por un lado, los principales ingresos de este sistema dependen de los salarios de los trabajadores que suelen ser bajos. Por otro lado, los costos, como la tecnología y los medicamentos, están dolarizados.
Esta disparidad genera un desequilibrio financiero que se traduce en la necesidad de aplicar copagos para cubrir los gastos.
¿Qué hacer si me reclaman el copago?
El copago es una práctica legal en Argentina, pero está bajo la supervisión de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud). Esta entidad define los montos máximos que las empresas de medicina prepaga y obras sociales pueden cobrar por este concepto.
La Superintendencia de Servicios de Salud tiene como meta proteger los derechos de los usuarios, promover la calidad de la atención en salud, supervisar y controlar a las entidades del sistema de salud, y resolver disputas que puedan surgir entre los afiliados y dichas entidades.
En caso de que un profesional médico reclame el copago a un paciente, este puede comprobar si corresponde abonarlo consultando la información de alguna de las siguientes maneras:
- Ingresar al sitio web de la Superintendencia de Servicios de Salud: el organismo publica los valores de coseguros máximos autorizados en el marco del Programa Médico Obligatorio que pueden percibir los Agentes del Seguro de Salud
- Consultar su plan de cobertura: cada afiliado debe poder acceder al porcentaje de copago que corresponde para cada tipo de prestación, según su plan
- Consultar la cartilla médica: debe figurar el valor de la prestación médica que se quiere a recibir
Cabe destacar que las profesionales, las prepagas u obras sociales no pueden obligar a los afiliados a abonar un copago que exceda los límites máximos establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud.
En caso de que esto ocurra, o que no brinden la información correspondiente a sus afiliados, ellos tienen derecho a presentar un reclamo ante el organismo regulador.