Medicina prepaga: qué cambios aplican a partir de la nueva reglamentación y el DNU 70/2023

El Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga es la Ley 26.682, que establece como regla general en el Art. 11 que la edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión a los planes de cobertura.

A su vez, en la primera parte del Art. 12 de la misma ley se establece que en el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. Y el mismo artículo, pero del Decreto Reglamentario 1993/2011 agrega que "la Autoridad de Aplicación definirá una matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo".

En el mismo sentido, la segunda parte de ese artículo de la ley dispone que a los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en una empresa de Medicina Prepaga no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.

Nueva reglamentación

La Superintendencia de Servicios de Salud, que regula diversos aspectos de las normas antes referidas, fija las siguientes reglas a través de la Resolución 2407/2023, publicada el 29/11/2023 en el Boletín Oficial:

• Los planes que ofrecen las Entidades de Medicina Prepaga deben admitir la afiliación de usuarios de cualquier edad, sin excepción. Sin perjuicio de ello pueden establecer valores diferenciales de cuota dentro de un mismo plan, en función de franjas etarias, siempre y cuando se encuentre cumplimentado el deber de información al usuario al momento de su contratación, en forma explícita y completa.
• Si el plan de cobertura no posee distintas franjas etarias, abarca todas las edades de la persona desde su nacimiento.
• Si el plan de cobertura posea franjas etarias definidas al momento de su contratación, no habrá límites para la cantidad de franjas con la condición de que la variación máxima no exceda de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.
• Podrán otorgarse bonificaciones del valor de cuota al momento de la afiliación, en forma nominal o porcentual siempre que, durante el contrato el valor efectivamente abonado respete la condición referida en el punto anterior, con excepción de las promociones de ingreso que se pudieren fijar por un plazo no superior a los primeros SEIS (6) meses de afiliación.
• No podrá exigirse al usuario el cambio de plan por haber ingresado en una franja etaria determinada ni reducirse, limitarse y/o afectarse de cualquier modo las prestaciones y/o prestadores incluidos y ofrecidos dentro de su plan como consecuencia del cambio de franja etaria.
• A los afiliados que superen los SESENTA Y CINCO (65) años de edad y no cuenten con DIEZ (10) años de antigüedad continua en la misma entidad de medicina prepaga, sólo se les podrá aplicar los aumentos previstos conforme al siguiente cuadro:

 

• A los efectos del cálculo del aumento que surge del cuadro se computará como año completo de afiliación la fracción mayor de SEIS (6) meses y la antigüedad a contemplar para la aplicación será, en todo momento, la que el usuario posee al momento de cumplir los SESENTA Y CINCO (65) años. Ésta determinará el porcentaje máximo de aumento a aplicar sobre el valor de cuota vigente al momento de cumplir el afiliado los SESENTA Y CINCO (65) años de edad, el que se podrá incrementar en las TRES (3) franjas etarias indicadas en la matriz transcrita, hasta los porcentajes máximos que en cada una de ellas se señala, calculando siempre sobre el valor de cuota vigente al momento de cumplir el afiliado los SESENTA Y CINCO (65) años de edad, actualizado por los porcentajes de aumento autorizados en función del artículo 17 de la Ley 26.682.
• En ningún caso los aumentos de cuota podrán determinar un valor superior al que corresponde pagar a un nuevo usuario que desee afiliarse a la entidad en el mismo plan de cobertura.

La cuestión en el Decreto de Necesidad y Urgencia 70/2023

En oportunidad de elaborar esta nota fue dictado el DNU 70/2023, cuyas disposiciones entrarán en vigencia el 30/12/2023. 

La única norma relacionada con la cobertura de edad de los usuarios allí contenida es el Art. 269, que modificó el Art. 17 de la Ley 26.682, dándole la siguiente redacción "Cuotas de Planes. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de TRES (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria."

El nuevo texto suprime los dos primeros párrafos del mentado texto, que prescribe textualmente que "La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos".

Es decir, por una parte se suprime la facultad reglamentaria del Ministerio de Salud –y de la Superintendencia de Servicios de Salud- para autorizar aumentos de cuotas en los planes, pero también se mantiene el límite previsto en la norma, conforme al cual las empresas de medicina prepaga, al establecer precios diferenciales según franjas etarias de usuarios, su variación no puede exceder de TRES (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.

Entendemos que ello no afecta la reglamentación a la que aludimos más arriba. Pero es una cuestión a la que deberá prestarse atención para observar cómo evoluciona.