Aumento de la cuota de la prepaga por razones de edad: los motivos por los que lo avala la Justicia
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La sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal avaló un aumento del arancel de la cuota determinado por una empresa de medicina prepaga a un hombre por razones de edad, ya que había cumplido los 36 años y correspondía que ingrese a un nuevo plan.
En el caso "F.G.M.E. c/ OSDE s/ sumarísimo de salud", un joven señaló que se afilió a OSDE en forma directa en el Plan 210 en noviembre de 2011. Al cumplir los 36 años, cuestionó el incremento en la cuota mensual facturada por la empresa.
Ésta manifestó que, por una parte, realiza descuentos sobre los aranceles ordinarios a las personas que se encuentran en determinados grupos etarios, y por otro lado que existen aumentos por edad que cuentan con previsión contractual. Ante la falta de una respuesta satisfactoria por parte de la empresa, el hombre realizó una presentación judicial.
El juez de primera instancia hizo lugar a la solicitud cautelar, intimando a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a readecuar el valor de la cuota correspondiente al reclamante para el Plan 210, respetando su antigüedad y sin aumentos en razón de la edad que no hayan sido autorizados por la autoridad de aplicación.
La firma cuestionó esa decisión ante la Cámara. Sostuvo que se había omitido considerar que el incremento en el monto de la cuota mensual surgía del contrato que vincula a las partes y que el decreto reglamentario 1993/11 ha sido derogado por su par 66/19. Negó que en el caso se encuentre satisfecho el requisito del peligro en la demora.
El fallo de la Cámara
Los camaristas Eduardo Gottardi y Alfredo Silverio Gusman remarcaron que la firma no dijo nada sobre la resolución apelada, que dispuso que la cuota a percibir por parte de OSDE es la que corresponde al Plan 210 contratado por el solicitante, lo que, en principio, se ajusta a lo convenido por las partes.
Pero indicaron que era distinto es el caso referido a los aumentos por edad. En este punto, recordaron que, entre la documentación acompañada por la demandada al responder a la intimación, se encontraba el formulario de solicitud de afiliación sometido a la aprobación de la Superintendencia de Servicios de Salud y una copia del documento que habría suscripto el actor al momento de incorporarse como afiliado a OSDE.
En ambos casos, los jueces señalaron que "se advierte con claridad la previsión de los incrementos previstos según franjas etarias, que en este caso es el de alcanzar los 36 años, que sucedió el 21 de septiembre de 2018, de acuerdo con la fecha de nacimiento que surge de la copia de su documento nacional de identidad".
"La posibilidad de establecer precios diferenciales para los planes prestacionales se encuentra expresamente prevista en el artículo 17 de la Ley 26.682 y su reglamentación, sujeta a que sea prevista al momento de la contratación y que la variación máxima sea de tres veces entre el precio de la primera y la última franja etaria".
"De allí que la valla que estableció la resolución apelada no cuenta con fundamento suficiente, dado que surge de las condiciones del vínculo contractual existente entre las partes, que a su vez cuenta con autorización en la ley que regula la materia", añadieron.
De esta manera, confirmaron la decisión apelada en cuanto estableció que la empresa deba facturar al reclamante el importe que corresponda al Plan 210.
"Ello se debe entender con referencia al importe que se encuentre vigente al momento de la facturación, pues tratándose de un vínculo de tracto sucesivo lo ordinario es que un arancel de esta naturaleza se encuentre sometido a las modificaciones que menciona la Ley 26.682 y también a los incrementos que periódicamente son aprobados por la autoridad de aplicación", enfatizaron.
Por otra parte, agregaron que "se debe revocar la limitación de aplicar los aumentos por edad previstos contractualmente" ya que, entre otros motivos, el juez de primera instancia no expresó fundamentos concretos ante la previsión contractual mencionada y las disposiciones concordes de la ley citada.
Sin perjuicio de ello, para el adecuado cumplimiento de esta decisión, se deberán presentar elementos que sean pertinentes para la determinación del monto respectivo.
Por ello, resolvieron confirmar el pronunciamiento apelado en cuanto estableció que el arancel que deberá abonar el actor es el que corresponde al Plan 210 contratado con la demandada y revocarlo en cuanto excluyó el aumento del arancel por razones etarias, para lo cual se deberá estar a los términos del contrato celebrado por las partes.
Qué se debe tener en cuenta
El artículo 17 de la ley 26.682, que establece el Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga, dispone que el organismo encargado de autorizar el aumento de las cuotas es la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) y que las subas deben estar fundadas en las variaciones de la estructura de costos.
Los aumentos de cuotas son admitidos en tres hipótesis:
- variaciones de la estructura de costos (mayores costos por inflación);
- razonable cálculo actuarial de riesgos (por incremento de los riesgos que causen mayor inversión; por ejemplo, la incorporación de nuevas patologías a la cobertura primaria básica del PMO);
- por llegar a una mayor edad que le haga cambiar la banda etaria de pertenencia.
Para no caer en la confusión de la "letra chica del contrato", hay que prestar mucha atención en el ítem que se refiere a la suba de la cuota por cumplir años. En los contratos de adhesión libre, si está correctamente informado, el aumento de la cuota por razones de edad se considera válido.
La información debe ser proporcionada de forma cierta y detallada. Esto significa que la cláusula no podrá limitarse a decir que se aumentará el valor de cuota o que se podrá aumentar hasta un tanto por ciento. La información debe ser precisa. Es decir, por ejemplo, que a los 34 años, el valor de la cuota se incrementará un 20% por razones de edad.
Hay que tener en cuenta además que el rango etario de mayor valor no puede superar en tres veces al rango etario de menor valor. Es decir, si a los 18 años el afiliado pagaba $10.000, a los 65 años nunca puedo superar los $40.000 de cuota.
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Si esto no se respeta, los damnificados deben presentarse en la Superintendencia con el carnet de afiliación, la última factura recibida y la anterior al aumento para hacer el descargo correspondiente ante la prepaga.