Incumplimientos de obras sociales y entidades de medicina prepaga

Entre las normas nacionales que regulan las prestaciones de salud para los habitantes de nuestro país, se destacan las Leyes 23660 que regula las obras sociales, 23661 que creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud y 26682, regulatoria de las empresas de medicina prepaga. El funcionamiento de un sistema de salud en una comunidad requiere que las prestaciones para la cobertura de salud, a cargo de entidades que las brindan, sean otorgadas de manera eficiente y oportuna.

Para el adecuado control de ese funcionamiento, se requiere la actuación de órganos de control y fiscalización del cumplimiento de la cobertura de salud de los beneficiarios del sistema. En el ámbito de aplicación de las leyes citadas, las funciones de control y fiscalización mencionadas, están atribuidas a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSal.) El marco normativo incluye un procedimiento administrativo para que los beneficiarios puedan efectuar reclamos relativos a la cobertura de salud.

En el ámbito administrativo, la norma regulatoria respectiva es la Resolución 75/98 de la Superintendencia de Servicios de Salud (B.O. 23/07/98), que ha sido modificada por la Resolución SSSal. 155/2018 (B.O. 29/10/18) La modificación ha incorporado a esa regulación, que comprendía a los reclamos por incumplimientos de las obras sociales y otros agentes del seguro de salud, los relativos a los incumplimientos de las entidades de medicina prepaga, reguladas por la Ley 26682. El procedimiento instaurado regula la formulación y solución de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud (nombre que incluye a las obras sociales) y de las entidades de medicina prepaga que afecten o puedan afectar la normal prestación médico asistencial de los usuarios comprendidos en el marco de las leyes citadas.

El reclamo puede ser iniciado por el usuario titular, incluso en representación de miembros del grupo familiar a su cargo, por apoderado, o en caso de urgencia, por una persona que actúe como gestor oficioso, que actúa sin mandato en un interés ajeno. En este último caso, la actuación debe ser ratificada por el usuario titular, dentro de los treinta días siguientes. El procedimiento es gratuito para esas personas y el trámite es sumarísimo, lo que implica la utilización de plazos muy breves.

El reclamo puede ser presentado personalmente ante la sede regional del agente del seguro de salud o entidad de medicina prepaga que corresponda al domicilio del usuario, o ante la sede de la Superintendencia de Servicios de Salud o Delegación Regional de la misma, o por correspondencia, fax, correo electrónico o por el Sistema de Tramitación a Distancia (TAD). La presentación debe describir el reclamo, ofrecer la prueba, acompañando la documentación pertinente y expresar claramente la petición.

El plazo en que la obra social o entidad de medicina prepaga debe notificar la respuesta al reclamo depende del tipo de trámite que se asigna al mismo. Si el trámite es normal, el plazo es de hasta 10 días corridos desde la recepción del reclamo. En cambio, cuando el reclamo se relacione con ciertos tratamientos (por ejemplo, los tratamientos oncológicos), o con la internación, el embarazo, o la atención al recién nacido hasta el primer año de vida, el trámite se considera especial y la respuesta (informe de solución) debe ser brindada en un plazo que no exceda de cinco (5) días corridos. Otro supuesto lo constituyen los casos que deban ser resueltos con premura, ya que el trámite normal podría afectar la vida o la salud del reclamante, por lo que el trámite se debe considerar urgente y la respuesta debe ser inmediata, sin que el plazo pueda exceder de dos (2) días corridos. Si el reclamo fuera presentado ante la Superintendencia de Servicios de Salud, ésta deberá dar traslado a la obra social o empresa de medicina prepaga dentro de las 48 horas hábiles, y los plazos para la contestación correrán desde que se encuentre notificada. Si se tratara de un trámite urgente, el traslado se efectuará el mismo día de la presentación del reclamo.

Si el usuario que haya presentado su reclamo ante la obra social o entidad de medicina prepaga, al recibir la notificación del informe de solución de cualquiera de estas entidades, lo considerare no satisfactorio, podrá insistir con el reclamo, dentro del plazo de diez (10) días corridos, ante la Superintendencia de Servicios de Salud, comenta el Dr. Enrique Caviglia, especialista laboral de Arizmendi.

Otro aspecto novedoso de la modificación de la Resolución SSSal. 75/98 es que la norma, cuando el reclamo se realiza ante la Superintendencia de Servicios de Salud, encomienda a la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud que, al intervenir en el trámite, evalúe la realización de audiencias entre las partes involucradas para posibilitar una resolución alternativa y de forma voluntaria al reclamo, garantizando la celeridad del procedimiento. Al culminar el trámite, emitirá un informe de solución al reclamo o formará un expediente a solicitud de la parte interesada. En los casos calificados como trámite urgente, si correspondiera, intimará a la obra social o entidad de medicina prepaga a brindar cobertura médico asistencial, indicando para el supuesto de negativa la derivación a su cargo al hospital público o a otra obra social del sistema o empresa de medicina prepaga, bajo apercibimiento de aplicar las sanciones que correspondan.

En el ámbito judicial, los beneficiarios o usuarios pueden iniciar una demanda para obtener el cumplimiento de la prestación de salud que reclamen, lo que incluye, si procediera, la vía de la acción de amparo, en la que es posible solicitar como medida cautelar, el otorgamiento provisional de la prestación anticipada a la resolución final, cuando se acredite la verosimilitud del derecho y la existencia del peligro en la demora que acarrearía la espera de la sentencia que resuelva el reclamo.