El Gobierno autorizó a las prepagas a restringir beneficio clave para un grupo de afiliados

El Gobierno de Argentina, en el marco de una política de desregulación del sistema de salud privado, autorizó a las empresas de medicina prepaga a restringir ciertos beneficios para sus afiliados, de acuerdo con la reciente Resolución 3934/2024, publicada en el Boletín Oficial. La medida, que busca "garantizar la sostenibilidad del sistema", establece nuevas condiciones para la cobertura de medicamentos y tratamientos médicos, indicando que solo los profesionales que formen parte de la cartilla de cada plan podrán prescribir servicios o fármacos.

En la resolución, el Gobierno define dos tipos de planes: abiertos y cerrados, que se diferencian en términos de acceso a los prestadores. En los planes abiertos, los afiliados pueden optar por recibir atención tanto de profesionales en cartilla como de prestadores externos.

Por el contrario, en los planes cerrados, los afiliados solo tienen acceso a los médicos y centros listados en la cartilla de su cobertura, quienes son los únicos autorizados para prescribir medicamentos y prácticas médicas. Esta segmentación busca establecer un mayor control sobre las prescripciones, especialmente las de alto costo, que han sido motivo de reclamo por parte de las prepagas y obras sociales en el último tiempo.

Según las autoridades, uno de los problemas actuales en el sistema es que, en muchos casos, los afiliados reciben recetas de profesionales externos a la cartilla, lo que lleva a que las prepagas deban cubrir costos que no están previstos en los contratos. Con la nueva medida, solo los médicos de cartilla podrán emitir estas prescripciones para los planes cerrados, buscando que las prepagas mantengan un control más riguroso de los gastos y evitando que se vean forzadas a cubrir prácticas o medicamentos recetados por profesionales ajenos a su red de atención.

Prepagas: condiciones para los planes de salud cerrados

Para aquellos que se encuentren bajo un plan de salud cerrado, la resolución establece que toda cobertura de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos dentro de la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente.

 Esto implica que cualquier solicitud de cobertura, subsidio o reintegro que se presente, ya sea por vía administrativa o judicial, deberá cumplir con esta condición obligatoria. Este punto busca prevenir que las instituciones se vean obligadas a cubrir recetas emitidas por profesionales externos a la red.

La resolución también contempla que las empresas de medicina prepaga y los agentes del seguro de salud tienen la obligación de informar a sus afiliados sobre el tipo de plan que están contratando, detallando si se trata de un plan abierto o cerrado.

Además, cada plan deberá incluir una cartilla específica de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para ofrecer servicios. La norma exige que se especifiquen claramente las condiciones de acceso, el nivel de cobertura y las características particulares del plan, de modo que los beneficiarios conozcan en detalle sus opciones de atención.

Impacto de la medida en la cobertura judicial de tratamientos y medicamentos

Otro aspecto destacado en la resolución se refiere a la eventual intervención de la justicia en la cobertura de tratamientos. Las resoluciones judiciales, en algunos casos, han obligado a los Agentes del Seguro de Salud a proporcionar ciertas coberturas o, en su defecto, han impuesto al Estado Nacional, al Ministerio de Salud o a la Superintendencia de Servicios de Salud el pago parcial o total de determinados tratamientos o medicamentos.

La normativa señala que estas intervenciones judiciales representan un riesgo de desfinanciamiento para las prepagas y las obras sociales, dado que los costos de prácticas o medicamentos no previstos en los planes originales pueden afectar la sostenibilidad financiera del sistema.

La resolución subraya la preocupación de las autoridades ante este riesgo, ya que la cobertura de medicamentos de alto costo, especialmente cuando son prescritos fuera del marco de las cartillas, puede comprometer los recursos disponibles para mantener el servicio.

La medida busca así, en última instancia, resguardar la estabilidad financiera de las prepagas y agentes de seguro de salud mediante un marco más restringido para las prescripciones y coberturas, particularmente en aquellos casos que no se encuentran contemplados en los contratos de los afiliados.

Reacciones en el sector de la salud

La medida ha generado distintas reacciones en el ámbito de la salud y en la sociedad en general. Las empresas de medicina prepaga han manifestado su respaldo a la iniciativa, señalando que las nuevas regulaciones permitirán una gestión más sostenible de los recursos.

 Según argumentan, la situación actual en la que se les exige cubrir prescripciones externas incrementa sus costos de forma desproporcionada, afectando su capacidad de sostener el servicio en el tiempo.

Por su parte, algunos sectores de la sociedad han expresado inquietud ante las limitaciones que podría implicar la medida para los afiliados. Entre las preocupaciones figura la posibilidad de que los afiliados a planes cerrados vean reducidas sus opciones de tratamiento, especialmente en casos donde los profesionales de cartilla no puedan atender determinadas necesidades o especialidades médicas.

Además, el hecho de que solo los médicos de cartilla puedan recetar ciertos tratamientos en los planes cerrados podría implicar limitaciones en el acceso a medicamentos y terapias específicas, dependiendo de la disponibilidad y alcance de los prestadores incluidos en cada plan.