Copago en obra social y prepaga: cómo saber si lo que me quieren cobrar es legal
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El copago es un monto adicional que los usuarios de prepagas u obras sociales deben abonar al momento de recibir una prestación médica, por fuera de su plan de cobertura.
Cada prestador decide cobrar estos montos extras por fuera de los convenios que mantienen con los financiadores, y se traslada a los afiliados.
El copago funciona como un porcentaje del valor de la prestación médica. El porcentaje varía según el plan de cobertura que tenga el usuario y el tipo de prestación que reciba.
¿Cómo saber si lo que me quieren cobrar es legal?
El copago es legal en Argentina, pero está regulado por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud). El organismo establece los montos máximos que las prepagas pueden cobrar por copago.
Desde octubre de 2023, se implementó el "honorario médico ético mínimo", un cargo adicional de más de $6.000 para afiliados a obras sociales y medicina prepaga.
La medida, impulsada por más de 30 asociaciones médicas del país, generó controversia por ser una decisión unilateral de los profesionales sin el aval de todo el sistema de salud.
La implementación de copagos evidenció una crisis que se profundiza con el tiempo. La raíz del problema reside en la incompatibilidad de las dos lógicas que rigen el sistema de salud de gestión privada.
Por un lado, sus principales ingresos dependen de los salarios de los trabajadores, mientras que, por otro lado, los costos (tecnología y medicamentos) se encuentran dolarizados.
Los afiliados pueden saber si lo que los profesionales médicos quieren cobrar por copago es legal, consultando la siguiente información.
Los valores máximos de copago
La Superintendencia de Salud publica en su página web los valores de coseguros máximos autorizados en el marco del Programa Médico Obligatorio que pueden percibir los Agentes del Seguro de Salud.
Plan de cobertura
En el contrato de plan de cobertura de cada afiliado debe figurar el porcentaje de copago que corresponde para cada tipo de prestación.
La cartilla médica
En la cartilla médica de la prepaga u obra social debe figurar el valor de la prestación médica que se quiere a recibir.
Los usuarios a los que las prepagas u obras sociales quieran cobrar un copago que supere los valores máximos establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud, o les no brinden información clara sobre el copago, pueden hacer un reclamo ante el organismo.
La Superintendencia de Servicios de Salud tiene el objetivo de proteger los derechos de los usuarios, promover la calidad de la atención en salud, supervisar y controlar a las entidades del sistema de salud y resolver las controversias que se presentan entre los afiliados y las entidades.
No obstante, todas las obras sociales y prepagas deben brindar como mínimo el Programa Médico Obligatorio (PMO) que impone la Superintendencia de Servicios de Salud.
Algunas obras sociales o prepagas notificaron a sus afiliados que pueden informar estos gastos adicionales a las empresas, con la factura correspondiente al pago, y les otorgarán un reintegro.
¿Qué especialistas adhieren al sistema de copagos?
Las asociaciones que implementaron el "honorario médico ético mínimo" emitieron un comunicado. En él, destacaron que el valor de la consulta médica experimentó una caída significativa en los últimos años. Esta situación se vio agravada por la demora en el pago de honorarios y la elevada inflación.
Señalaron que el nuevo "honorario médico ético mínimo" se ajustará bimestralmente de acuerdo con el índice inflacionario.
El comunicado fue firmado por las siguientes asociaciones y agrupaciones:
Agremiación Argentina de Ortopedia y Traumatología y Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología; la Asociación Argentina de Cirugía; La Asociación Argentina de Cirugía de Cabeza y Cuello; la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología, la Asociación Argentina de Ginecología Oncológica; la Asociación Argentina de Menopausia Andropausia; la Asociación Argentina de Neurocirugía; la Asociación Argentina de Oncología Clínica; la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio; la Asociación Civil Argentina de Cirugía Pediátrica; la Asociación de Otorrinonaringología de Buenos Aires; la Asociación de Profesionales de Santa Isabel; la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción y la Asociación Uroginecológica Argentina.
También adhirieron: Colegio Argentino de Cardiología; la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia; la Federación Argentina de Sociedades de Otorrinonaringología; la Federación Nacional de Neurocirugía; la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires; la Sociedad Argentina de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires; la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora; la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva; la Sociedad Argentina de Cardiología; la Sociedad Argentina de Dermatología; la Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardiaca; la Sociedad Argentina de Endometriosis; la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil; la Sociedad Argentina de Mastología; la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva; la Sociedad Argentina de Patologías de Urgencias y Emergentología; la Sociedad Argentina de Reumatología; la Sociedad Argentina de Urología y la Sociedad Argentina de Cirugía Ginecológica.
Asimismo, se sumaron: Consejo Argentino de Oftalmología; la Federación Argentina de Radiología; la Federación Argentina de Cardiología; la Sociedad Argentina de Radiología; la Sociedad Argentina de Ultrasonografía en Medicina y Biología y la Sociedad Argentina de Medicina Interna General.