Obras sociales: Galeno prepara millonaria demanda contra el Estado por los costos de las prestaciones médicas obligatorias

Luego de la controvertida disputa entre Swiss Medical y OSDE por un monto que la principal prepaga del país no aportó a un fondo creado para financiar prestaciones durante más de una década, el sector de la medicina privada está a punto de ser protagonista de una nueva y millonaria controversia.

En el caso de la pelea entre la empresa de Claudio Beloccopit y la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDEC), se trató de un reclamo por $8.000 millones que se terminó de resolver el mes pasado, sin tener que acudir a la justica.

Ahora, será Galeno la que promete patear el tablero, con una causa cercana a los $10.000 millones.

La cifra sería la que la prepaga de Julio Fraomeni reclamará al Estado nacional a través de una demanda que sus abogados están terminando de elaborar para presentarla ante la Justicia.

Se trata de un número significativo para la contabilidad de la empresa, si se tiene en cuenta que Galeno factura cerca de $16.000 millones anuales.

Galeno integra junto a Swiss Medical el podio de las prepagas más grandes del país, con 700.000 afiliados, ambas detrás de OSDE, que ostenta 2 millones. En seguros, Galeno ART tiene 1,35 millones asegurados. 

Según la denuncia que impulsa la compañía propiedad del empresario Fraomeni, el dinero surgiría de tener en cuenta los gastos asumidos durante todos esos años para hacer frente a las nuevas prestaciones que debió ir sumando de manera obligatoria para cumplir con la ley de medicina prepaga.

La norma fue sancionada en 2011 por el anterior gobierno de Cristina Kirchner con el objetivo de regular el mercado, autorizar los aumentos de las cuotas y ordenar la inclusión de nuevas prestaciones obligatorias en las cartillas de las empresas, en el marco del llamado Programa Médico Obligatorio (PMO).

Además, impide a las empresas de medicina prepaga rechazar la afiliación de personas con enfermedades preexistentes, elimina a la edad como argumento de impedir una admisión y prohíbe subirle las cuotas a los mayores de 65 años, con 10 años de antigüedad como afiliados.

Pero la mayor crítica del sector a la ley se basa en la obligación que tienen las prepagas de cubrir planes de cobertura médico-asistencial PMO y el sistema con prestaciones básicas para personas con discapacidad.

Según el criterio de las empresas, la ley no les ofrece alternativas para rechazar esas incorporaciones y tampoco les asegura el financiamiento necesario para poder cubrir los mayores gastos.

Además, advierten que al tener las tarifas reguladas por el Estado, tampoco pueden subir el valor de lo que le cobran a sus afiliados para compensar los costos de las nuevas prestaciones.

En el caso de Galeno, sus ejecutivos sostienen que este esquema les ha generado un perjuicio cercano a los $10.000 millones y anticipan que están dispuestos a recurrir a los tribunales para "reparar" el daño que, dicen, ha sufrido su compañía.

De hecho, durante el 53º Coloquio de IDEA que se desarrolló en Mar del Planta entre el 11 y el 13 de octubre, fue el propio Fraomeni quien reconoció el conflicto. 

En diálogo con iProfesional, el empresario sostuvo que "el Estado ha venido sumando prestaciones a nuestras cartillas y más coberturas sin la financiación necesaria, lo cual marca un claro perjuicio para nuestro negocio".

Según su visión, si las conversaciones que se vienen encarando con funcionarios del actual Gobierno no llegan a buen puerto "la demanda judicial será la herramienta para defender nuestros derechos e impedir que el perjuicio sea todavía mayor".

Sucede que, a partir de la sanción de la Ley N°26.682, se estableció desde 1996 una canasta de prestaciones médicas obligatorias, las del PMO, que deben ser cubiertas por todas las instituciones de la seguridad social, y también por los seguros privados de las prepagas. 

Desde entonces se fue ampliando por la inclusión, a través de leyes, de: diabetes, fertilización asistida, obesidad, celiaquía, entre otros casos.

En lo que respecta a futuras incorporaciones de tratamientos y prestaciones al PMO, deberán ser definidas por la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias creada por el actual gobierno de Cambiemos.Costos crecientesSegún las prepagas, el costo del programa médico obligatorio se encuentra por encima de los índices inflacionarios y de los valores de las cuotas, generando un problema en la ecuación precio-calidad. 

Advierten que las nuevas coberturas que se han ido incorporando sumaron gastos a esa prestación obligatoria, que se convirtió en bastante integral.

Por eso reclaman que se vaya actualizando el valor de la cuota en relación con las funciones que se agregaron, por tratarse de un sistema solidario, en los niveles público o privado.

De hecho, entienden que en la actualidad el valor está muy por debajo del que debería ser para poder cubrir todas esas prestaciones obligatorias y el costo per cápita de cada afiliado.

Tan sólo el año pasado, estiman que el costo per cápita del PMO subió 42,64%, muy por encima de cualquier medición de inflación que se tomase. Afirman que sin considerar los gastos de administración, alcanzó los $464,75.

Y si bien en algunos casos se usan coseguros como mecanismos para regular el sistema, los parámetros de actualización en períodos de alta inflación y sin tener montos fijos adecuados a los mayores costos para consultas y estudios, hace que los valores de este método terminen siendo irrelevantes.

Por eso, las prepagas advierten que no están en condiciones de cubrir el costo del PMO con recaudación propia y se vienen desfinanciando durante la última década.

Tienen en cuenta todas las inversiones que debieron encarar para modernizar sus servicios todos estos años, y los controles a las subas de sus cuotas que ha venido imponiendo el Estado.

Para las empresas, se debe incentivar a largo plazo un rol más activo del Estado en el financiamiento de las enfermedades más costosas, sin importar en qué sector (público o privado o de la seguridad social) se atienda una persona. 

En este sentido, el Gobierno decidió el año pasado impulsar una "revisión integral" de PMO para elaborar un plan de reforma que abarque la incorporación de nuevas coberturas ya establecidas por diferentes leyes y otros tratamientos, y elimine aquellos que perdieron relevancia y no aseguran un resultado costo-eficiente para el sistema de salud.

Si bien la propuesta debió estar definida a principios de este año, hasta ahora no hubo mayores avances y la salida del Luis Scervino como titular de la SSS demorará aún más las definiciones sobre este tema.

El exfuncionario estuvo a cargo de una licitación que terminó por adjudicar la revisión del programa a los técnicos del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) y la Universidad ISalud.

Al respecto, Beloccopit está de acuerdo con Fraomeni sobre los fundamentos de la denuncia de Galeno.

Aunque se despega de la decisión al aclarar que Swiss Medical no seguirá el camino judicial para reclamar sobre el proceso de desfinanciamiento que, según dice, viene sufriendo el sistema privado de medicina.

"Nosotros pedimos que se cumpla con la ley y que cada vez que nos sumen una prestación obligatoria lo hagan con los fondos necesarios para poder cumplir", agrega.

"Todos los días aparece algo nuevo que debemos ofrecer y esto fue lo que terminó por hacer que el sector de la medicina privada haya perdido sus niveles históricos de rentabilidad", aseguró el dueño de Swiss Medical.