La Cámara le dio la razón al paciente y le ordenó a una prepaga cubrir el fármaco completo

La Justicia obligó a una prepaga a cubrir por completo un medicamento muy caro para un paciente con una sinusitis grave que le genera problemas respiratorios crónicos. La Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca decidió extender la cobertura originalmente fijada por el juzgado de primera instancia, que había dispuesto que la prepaga OSDE cubriera el 70 % del medicamento conforme a lo establecido por el Programa Médico Obligatorio (PMO).

El paciente, afiliado a la prepaga, logró acreditar su situación de vulnerabilidad económica y apeló esa parte del fallo, solicitando una cobertura total del tratamiento. La Cámara le dio la razón y resolvió que la prepaga debe asumir el 100 % del costo del medicamento prescripto por su médico.

El amparo fue interpuesto por un hombre de 45 años, afiliado a OSDE, que desde 2009 padece "rinosinusitis crónica con poliposis nasal severa", diagnóstico realizado por su otorrinolaringólogo, especialista en cirugía nasal.

A lo largo de los años, el paciente fue sometido a cinco intervenciones quirúrgicas. La última, realizada en 2021, fue una cirugía de alta complejidad durante la cual se le extrajeron numerosos pólipos, según consta en el expediente.

A día de hoy, sigue sufriendo síntomas como secreción nasal constante, tos, dificultad para respirar por la nariz, pérdida del olfato y del gusto, lo que afecta severamente su calidad de vida.

El profesional tratante indicó como tratamiento el medicamento Dupixent, el cual ya había sido prescripto previamente por un especialista en alergias, pero cuya cobertura fue denegada por la empresa de medicina prepaga.

La defensa de la prepaga ante la Justicia

OSDE argumentó que los tratamientos médicos no pueden estar definidos exclusivamente por los médicos tratantes. Afirmó también que la droga en cuestión no cuenta con suficiente respaldo de evidencia científica, tanto a nivel nacional como internacional, y que por lo tanto no está obligada a cubrirla más allá de los términos establecidos por la normativa vigente. En su defensa, agregó que existen alternativas convencionales disponibles.

La mayoría de los jueces que integran la Cámara coincidió en que el caso "involucra el derecho a la preservación de la salud, el cual constituye un derecho humano fundamental, al que nuestro ordenamiento jurídico lo ha dotado de la máxima protección normativa".

El juez Pablo Larriera hizo especial énfasis en la imposibilidad económica del paciente para afrontar el costo del tratamiento, incluso con la cobertura parcial.

Un medicamento de $5 millones por dosis

Según datos del expediente, el valor del medicamento en noviembre de 2024 ascendía a $5.782.137,24 por ampolla, con una aplicación requerida cada 15 días. Con una cobertura del 70 %, el paciente debía pagar de su bolsillo más de $1,7 millones por dosis, cifra que la Cámara consideró completamente inaccesible.

Se recordó que el Programa Médico Obligatorio "fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que se deben garantizar (piso prestacional), que no puede derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas".

Además, los jueces recordaron que estos derechos tienen jerarquía constitucional y protección internacional. En palabras del tribunal, se trata del "primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y tratados internacionales, valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental".

Así ordenó el fallo la cobertura total del medicamento

En su voto, el juez Roberto Daniel Amabile coincidió con su colega y respaldó la decisión de ordenar la cobertura total del medicamento. Consideró que la negativa de la prepaga a cubrir el tratamiento "constituye un accionar manifiestamente arbitrario que vulnera el derecho a la salud".

Asimismo, el magistrado enfatizó que "el hecho de que un medicamento no esté contemplado en el PMO o que se encuentre prevista una cobertura en menor porcentaje que el solicitado, no resulta suficiente para exonerar la obligación de asistencia que tiene la empresa de medicina prepaga como agente de seguro de salud".

Por su parte, en disidencia, el camarista Pablo Candisano Mera sostuvo que la cobertura del 70 % era adecuada y se pronunció por rechazar el recurso presentado por el paciente.