Personas añosas, frágiles y enfermas del corazón: expertos determinan cuándo someterlos a cirugías cardíacas
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Uno de los temas que será debatido por los expertos en el Congreso Argentino de Cardiología SAC.22 es el tratamiento invasivo y mínimamente invasivo en pacientes adultos añosos frágiles, una población que suele requerir intervenciones sofisticadas por sus patologías de base, pero cuyo beneficio no siempre es claro respecto de no intervenirlos y, muchas veces, tampoco se logra mejorar de manera significativa su expectativa de vida.
Sobre la base del ‘Consenso de Valvulopatías – Estenosis Aórtica’, un documento elaborado recientemente por expertos de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), se intercambiarán ponencias con el objetivo de encontrar las mejores respuestas al momento de considerar la pertinencia de intervenir o no con los procedimientos complejos de última generación a un paciente adulto mayor que presenta una afección de este tipo, caracterizada por la obstrucción al flujo de sangre entre el ventrículo izquierdo y la aorta, generada por el engrosamiento y la rigidez de la válvula.
"Es una condición que puede ser secundaria a diferentes mecanismos inflamatorios o a malformaciones congénitas, aunque el origen más frecuente en los adultos mayores es por la denominada ‘estenosis aórtica degenerativa’, que está relacionada a aterosclerosis, inflamación, factores hemodinámicos y calcificación activa", afirmó la Dra. Mariela Cal, médica geriatra, que integra la mesa denominada ‘El paciente geronte en diferentes escenarios clínicos’ en el Congreso SAC.22.
De acuerdo con el último informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a nivel global el promedio de la expectativa de vida creció 5,5 años desde comienzos de este siglo, más concretamente entre el 2000 y el 2016 la esperanza de vida media pasó de 66,5 a 72 años. En el caso de Argentina, las cifras superan los números mundiales con una esperanza de vida de 76,9 años. Ahora bien, la cuestión es cómo se abordan las enfermedades y, en particular, las de origen cardiovascular en esta población, sin someterlas a riesgos innecesarios y tomando las mejores decisiones de manera interdisciplinaria con foco en lo médico, pero también en lo social.
De qué se habla cuando se habla de anciano frágil severo
"En los últimos años, se ha incorporado un término relativamente nuevo en Cardiología que es el de ‘anciano frágil severo’ y que viene de la Geriatría. Con la ayuda del Consenso elaborado recientemente desde la SAC, evaluamos en forma multidisciplinaria la situación individual de cada paciente y definimos parámetros que nos permiten determinar aquellos grupos de personas que sí se beneficiarán con determinado procedimiento o abordaje y también aquellos que, aun haciéndoles un tratamiento, no van a ver modificada su sobrevida, o peor aún, pueden verse perjudicados", señaló la Dra. Carla Agatiello, cardióloga intervencionista que integra en el Congreso la mesa denominada ‘Heart team en la estenosis aórtica, aplicando las nuevas guías SAC’, junto a un grupo de especialistas en ‘Valvulopatías’.
Según explicó la Dra. Agatiello, existen varios motivos que pueden llevar a la decisión de no intervenir al paciente adulto mayor o de hacerlo pero con un procedimiento menos sofisticado y riesgoso: "porque médicamente no corresponde por una cuestión anatómica; por causas geriátricas como por ejemplo indicadores que objetivamente valoran la imposibilidad; cuando la expectativa de vida es menor a un año por presentar, por ejemplo, una cuestión oncológica asociada; cuando la persona tiene una demencia severa; cuando la anatomía es desfavorable y la intervención es riesgosa o cuando no cuenta con una red familiar que lo asista, entre otros".
Un tema a tener en cuenta es la contención familiar que tendrán o no estos pacientes luego del tratamiento. Muchas veces el postoperatorio requiere de cuidados especiales a cargo de la familia y algunos adultos mayores viven solos o sus pocos familiares no tienen la posibilidad de asistirlos.
Según los datos de Encuesta Anual de Hogares (EAH) de 2018, las viviendas unipersonales representan el 35.7 por ciento de los hogares en la Ciudad de Buenos Aires. En 2020, investigadores del CONICET en el Instituto de Investigaciones Gino Germani (IIGG, UBA) indagaron respecto de las características de esta población y observaron que el mayor porcentaje de hogares de este tipo se concentra en personas de 65 años o más, una población mayormente viuda y principalmente femenina.
Las consecuencias de las cirguías cardíacas
"Los pacientes que requirieron cirugía cardíaca deben rehabilitarse en los hospitales, pero también es importante que continúen el proceso en forma domiciliaria o en instituciones para tal fin. Esto representa un esfuerzo personal, familiar y también del sistema de Salud que debe brindar las condiciones adecuadas para su realización. Por tal motivo, es mandatorio optimizar los recursos de Salud y así evitar retrasos en la recuperación del paciente y aumento de costos. La patología cardíaca sin tratamiento aumenta la mortalidad de ese paciente, pero debemos evaluar el riesgo de la intervención considerando su vulnerabilidad biológica y estratificando la fragilidad para optar por el tratamiento más adecuado que minimiza las complicaciones y evita altos costos inadecuados", indicó el Dr. Vadim Kotowicz, médico cirujano cardiovascular, expositor en la mesa redonda sobre el tema ‘Desafíos terapéuticos de la insuficiencia mitral’.
"Como consecuencia de un avance muy marcado en el manejo de las comorbilidades clínicas, producido en los últimos años, la población ha ido envejeciendo, logrando que podamos vivir más años, aún a pesar de los problemas crónicos de salud. En Argentina, especialmente en las grandes ciudades, se observa este mismo cambio demográfico. Por ese motivo, hoy atendemos pacientes añosos que llegan con discapacidad física, con dificultades para movilizarse (algunos con mucha dificultad por pérdida de masa muscular) y también con deterioro cognitivo leve y demencia. Todo esto trae aparejado la pérdida de independencia del paciente, con necesidad de una red de cuidados, que debe ir adaptándose a los cambios que se vayan presentando", advirtió la Dra. Cal. "La falta de una red de cuidados parentales y la crisis económica actual que hace que no se pueda recurrir a cuidadores externos contratados, vuelve aún peor el problema de la dependencia", añadió.
El Consenso elaborado por expertos de la SAC busca llegar a un acuerdo médico entre varias especialidades para determinar a quién sí se interviene y a quién no, o con qué tipo de procedimiento se hace el abordaje, atendiendo al concepto de fragilidad que es dinámico y puede ser reversible.
En este sentido, el documento advierte que la insuficiencia cardíaca representa la principal causa de muerte en pacientes con estenosis aórtica y, en personas mayores de 70 años, la enfermedad coronaria junto a la velocidad del flujo aórtico constituyen los principales predictores de eventos cardiovasculares. Además, aconseja la realización de una correcta estratificación de riesgo cardiovascular para aplicar estrategias de prevención primaria y secundaria acordes a las guías, y tratar las comorbilidades que pueden afectar la evolución de la valvulopatía aórtica.
En la misma línea, el trabajo indica que existen variables geriátricas asociadas a una pobre evolución para la intervención valvular en pacientes con estenosis aórtica, motivo por el cual recomienda que la evaluación del riesgo geriátrico sea realizada por un equipo de geriatras especializados e integrados al grupo de trabajo en enfermedades valvulares (GTEV). Ante la imposibilidad de contar con un médico geriatra capacitado, se recomienda el entrenamiento de los cardiólogos clínicos de GTEV en la realización de test de valoración del estado de fragilidad.
La evaluación del riesgo geriátrico va a requerir el conocimiento del estado biológico del paciente en diferentes aspectos: fragilidad, marcha y desempeño muscular, estado cognitivo y estado nutricional, que serán evaluados mediante la utilización de varios test.
Entre las herramientas utilizadas para la estratificación de riesgo cardiovascular en cada caso, la guía se nutre de numerosas escalas o test solos o combinados como el ‘modelo Fried adaptadoz', la ‘escala de Edmonton, el ‘score simple de Afilalo’, la tabla de ‘inoperabilidad – Factibilidad quirúrgica’, el score de ‘Riesgo quirúrgico para reemplazo valvular aórtico (RVAo), la ‘factibilidad técnica de TAVI (reemplazo de la válvula aórtica transcatéter) y la ‘figura de evaluación de riesgo en cirugía valvular’, entre otras.
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"Es importante considerar que la situación de ‘fragilidad’ es dinámica. Hay pacientes a los que inicialmente se recomienda no intervenir porque tienen una condición médica que eleva marcadamente el riesgo del procedimiento, pero si logra resolver y se saca a ese paciente de ese estado de fragilidad, se lo puede intervenir; siempre hay que centrarse en esa persona, los médicos tenemos que pensar en la mejor opción", sostuvo el Dr. Mariano Falconi, médico cardiólogo, que comparte la mesa de la Dra. Agatiello sobre el tema ‘Heart team en la estenosis aórtica, aplicando las nuevas guías SAC’ del tema Valvulopatías.